Клиника приобретенных миокардитов.

Различают острый, подострый и хронический кардиты.

Клиника заболевания зависит от возраста больного, характера течения болезни.

Острый неревматический миокардит развивается в первые 2–3 года жизни вскоре после перенесенной инфекции. На первый план при развитии приобретенных миокардитов выступают экстракардиальные симптомы:

1) вялость;

2) утомляемость;

3) понижение аппетита;

4) срыгивания, рвота;

5) бледность;

6) цианоз в виде приступов.

На этом фоне нарастают симптомы левожелудочковой недостаточности.

Выражены следующие симптомы:

1) одышка;

2) шумы слабого наполнения;

3) ослабление сердечного толчка;

4) тахикардия;

5) ритм галопа;

6) короткий систолический шум на верхушке;

7) приглушенность тонов сердца.

Часто к приобретенному миокардиту присоединяются эндокардит и перикардит.

Подострый неревматический миокардит наблюдается у детей старшего возраста. Он отличается от острого миокардита более длительным течением и неэффективностью медикаментозной терапии. В этих случаях на первый план выступают поражения проводящей системы сердца с нарушениями ритма и формирования блокад.

Хронический рецидивирующий кардит встречается у детей старше трехлетнего возраста как результат острого или подострого кардита или как первично‑хронический процесс. При первично‑хроническом кардите начальный период протекает скрытно, он распознается при появлении признаков недостаточности кровообращения. Обычно появляются жалобы на повышенную утомляемость, боли в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, иногда – навязчивый кашель. У детей выявляется отставание в физическом развитии, пульсация в эпигастральной области, цианоз с малиновым оттенком. При обследовании отмечаются увеличение сердца, аритмия, систолический шум на верхушке или другие сердечные шумы.

У детей дошкольного и школьного возраста миокардиты протекают доброкачественно.

Различают три степени тяжести миокардита:

1) легкую;

2) среднюю;

3) тяжелую.

При легкой степени отмечаются очаговое поражение миокарда без расширения границ сердца, слабая выраженность клинических и параклинических признаков, отсутствие сердечной недостаточности.

Средняя тяжесть характеризуется многоочаговым поражением миокарда, выраженными общими симптомами, увеличением сердца, сердечной недостаточностью без застойных явлений.

В случае тяжелой степени отмечается диффузное поражение миокарда с увеличением сердца и выраженной сердечной недостаточностью с застойными явлениями.

Различают большие и малые признаки поражений миокарда.

К большим признакам относят:

1) патологические изменения на ЭКГ;

2) изменение в сторону повышения активности ферментов и коферментов в сыворотке крови;

3) кардиомегалии;

4) застойную сердечную недостаточность или кардиогенный шок.

К малым признакам относятся:

1) тахикардия;

2) ослабление I тона на верхушке;

3) ритм галопа.

Диагностика проводится путем:

1) исследования клинических анализов крови и мочи;

2) исследования биохимических анализов крови, в том числе протеинограммы, коагулограммы, С‑реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, лабораторных исследований на выявление возбудителя;

3) иммунологических обследований;

4) инструментальных обследований ЭКГ, ФКГ, ЭХО КГ, рентгенографии органов грудной клетки и др.;

5) медико‑генетического консультирования.

Лечение. На госпитальном этапе назначается строгий постельный режим до ликвидации признаков сердечной недостаточности.

Назначаются ограничение соли, повышенное содержание витаминов, солей калия. Диета предусматривает уменьшение объема жидкости с целью уменьшения диуреза на 200–300 мл.

Проводится этиотропная терапия в зависимости от выявленного возбудителя (иммуноглобулины, антибиотики и другие средства). При грибковой этиологии назначаются противогрибковые препараты.

Из патогенетической терапии назначаются:

1) противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.);

2) глюкокортикоиды при тяжелом миокардите;

3) антиопротекторы (пармодин и др.);

4) антиагреганты;

5) антикоагулянты по показаниям при высокой активности процесса в миокарде;

6) антиоксиданты (β‑токоферол, эссенциале, аскорутин).

При сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды. Они показаны при выраженной систолической дисфункции, наджелудочковой тахикардии.

Диуретики назначаются по показаниям.

Антиаритмические средства назначаются при аритмиях.

После проведенного лечения при отсутствии активного воспалительного процесса в миокарде, признаков сердечной недостаточности дети направляются на долечивание в местный санаторий.

В случае установления этиологического фактора назначаются следующие препараты курсом 2–3 недели.

Препараты назначаются в среднетерапевтических дозах.

Кроме того, показаны кардтиотрофические препараты: кокорбоксилаза, панангин, рибоксин, фолиевая кислота, витамины В₁, В₃, В₁₂, В₁₅, аскорутин. Курсы повторяются 2–3 раза в год.

Из физиопроцедур рекомендуются гальванизация, электрофорез лекарственных средств.

Из фитотерапии применяются:

1) астрагал шерстистый (при сердечной недостаточности с тахикардией, отеками и венозным застоем);

2) боярышник (плоды и цветки) – при тахикардии, слабости сердечной мышцы;

3) горицвет весенний (назначается при сердечной недостаточности);

4) желтушник сероватый (входит в состав кардиовалена, так как улучшает функции нервно‑мышечных волокон миокарда);

5) ландыш майский (оказывает кардиотическое седативное действие);

6) рододендрон золотистый (оказывает бактерицидное действие на стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, понижает одышку, уменьшает отеки);

7) черноплодная рябина (показана при повышении артериального давления);

8) чеснок (понижает артериальное давление, замедляет частоту сердечных сокращений).

При миокардитах рекомендована санация очагов инфекции.

Вторым этапом является местное санаторное лечение. Его проводят после купирования воспалительного процесса в сердечной мышце при отсутствии признаков сердечной недостаточности. Здесь продолжается начатое в стационаре лечение.

Показанием для лечения в санаториях является инфекционно‑аллергический миокардит в период стихания активности.

Противопоказанием является миокардит в острой стадии.

Показанием для детей на курортах является неактивная фаза миокардита без недостаточности кровообращения, без нарушений проводимости.

Противопоказаниями для лечения детей на курортах являются:

1) недостаточность кровообращения любой степени;

2) органические и стойкие нарушения ритма сердца, мерцательная аритмия;

3) атриовентрикулярная блокада, нарушения ритма.

Показаниями к госпитализации являются: обострение заболевания, осложнения, побочные действия назначенных препаратов.

Стационар на дому может быть организован при отказе от госпитализации и легком течении заболевания.

На третьем этапе проводится диспансерное наблюдение детской поликлиники.

Клинико‑инструментальный контроль осуществляется 2 раза в месяц в течение первых 3 месяцев наблюдения, затем – ежемесячно на протяжении первого года жизни, ежеквартально – на протяжении второго года жизни, затем – по индивидуальному плану. Длительность диспансерного наблюдения составляет не менее 5 лет. При хронических миокардитах больной находится на постоянном диспансерном наблюдении и с учета не снимается.

Допуск к занятиям по физическому воспитанию

Дети при удовлетворительных функциональных пробах в течение первого года наблюдаются и занимаются в специальной группе.

Первичной профилактикой миокардитов являются закаливание, рациональный режим питания, оздоровление группы часто болеющих детей.

Особенности миокардитов специфической этиологии

Болезнь Чагаса. Встречается эндемично в сельских районах Америки и некоторых других регионах. При хроническом течении заболевания может развиться острое расширение кишечника и пищевода. Это протозойная инфекция, вызываемая Trypanasoma crusi.

Это заболевание вызывается застойной сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. В области верхушки сердца на ЭХО КГ выявляются аневризмы.

Диагноз основывается на повышении титра антител к трипаносомам круза.

Лечение проводится нифуртимоксом.

Острый токсоплазменный миокардит. Часто развивается после трансплантации сердца, возбудителем является Toxoplasma gondi. Для этого миокардита характерны кисты в эндомиокардиальных биоптатах, повышение титров специфических антител в сыворотке крови.

Лечение проводится пиреметамином и сульфадиазином.

Цитомегаловирусный миокардит. Он возникает на фоне иммунодефицитных состояний. Лечение проводится специфическим иммуноглобулином.

Болезнь Лайма. Вызывается спирохетой Borellia burgolorferi. Заболевание передается укусом клеща. Основными симптомами являются лихорадка, артрит, миалгии, эритема, кардит с развитием атриовентрикулярной блокады.

Лечение проводится цефтриаксоном, цефотаксимом, глюкокортикостероидами.

Эозинофильный миокардит. Основным признаком является преобладание в воспалительном инфильтрате миокарда эозинофилов, что характерно для аллергического происхождения заболевания.

Лечение осуществляется глюкокортикостероидами.

Гигантоклеточный миокардит. Возникает на фоне аутоиммунных заболеваний типа миастении, полимиозита. Данный миокардит отличается тяжелым течением, нарушениями ритма, дисфункцией левого желудочка.

Миокардит трудно поддается общепринятой терапии.